◎個人資料   (註：中英文姓名請以正楷書寫，並與身份證.護照完全相同)   姓名【中】:  _________________________________________　 　　 姓名【英】:  _________________________________________   性別 : 男╱女　   出生日期 : 西元  19_____年_____月_____日   身份證號碼 :  _____________      護照號碼 : _______________     身高 :  _______ cm       護照有效期 :  _____年_____月_____日     任職學校全稱 :  ______________________________________    職                稱 :  ______________________________________   學校類別 :  □ 國中 □ 小學 □ 幼稚園 □ 特殊教育 □ 其他      任教科目 :  __________________________________________ ◎ 聯絡資料 聯絡電話（日間）___________________________________                   （夜間）_______________    手機 ______________   通訊地址 :   _________________________________________　   Ｅ－mail :    _________________________________________   緊急聯絡人姓名 :  _______________________ 先生╱女士         關                    係 :  _______________________   緊急聯絡人電話（電話）  ____________________________                                   （行動）  ____________________________    民族：______    宗教信仰：______    是否暈車：□是  □否     飲食禁忌：□有        □無           飲食要求：□素食   □清真     參加教育論壇：請選擇一項 □ 1. 中西教育理念與中華傳統文化     □ 2. 多元教育與和諧發展 □ 3. 信息時代之品德教育             □ 4. 學生身心健康的培養  ※ □ 發表教育論壇   □ 不發表教育論壇    參加分科座談編號：______ (請選擇其中一個組別之編號)  中學：1. 中國語文  2. 數學  3. 英語  4. 公民教育-品德教育                    5. 理/化   6. 行政管理   7. 多媒體教學  小學：8. 中國語文  9. 數學  10. 英語  11. 公民教育-品德教育                 12. 通識教育  13. 行政管理  幼教：14. 幼兒教育   15. 行政管理  16. 體藝教育(不分教育階段)    ※ 10月26日前遞交報名表（傳真04-23292630）及二吋      照片（檔）  ※ 11月10日前提交教育論壇發言文章：請mail至      jane@mail.kanglin.com.tw  ※ 團費：＄8,200. 收到報名表後，協會確認聯繫，傳真刷     卡單、匯款帳號或現金繳款。