◎個人資料   (註：中英文姓名請以正楷書寫，並與身份證.護照完全相同)   姓名【中】:  _________________________________________　 　　 姓名【英】:  _________________________________________   性別 : 男╱女　   出生日期 : 西元  19_____年_____月_____日   身份證號碼 :  _____________      護照號碼 : _______________     台胞證號碼 :  _____________      台胞簽注號 : _____________     台胞證有效期 :  _____年_____月_____日          任職學校全稱 :  ______________________________________    職                稱 :  ______________________________________   學校類別 :  □ 高中 □ 國中 □ 小學 □ 幼稚園 □ 其他      任教科目 :  __________________________________________ ◎ 聯絡資料 聯絡電話（日間）___________________________________                   （夜間）_______________    手機 ______________   通訊地址 :   _________________________________________　   Ｅ－mail :    _________________________________________   緊急聯絡人姓名 :  _______________________ 先生╱女士         關                    係 :  _______________________   緊急聯絡人電話（日間）  ____________________________                                   （夜間）  ____________________________    ◎ 費用NT 18,500 元整    （包含機票、食、宿、旅遊參觀、200萬旅行平安險，        3萬意外醫療險、不含辦護照、台胞證費）     論壇分組，自行勾選： □（1）公民道德素養與和諧社會     □（2）教師職業發展的創新實踐 □（3）幼兒教育與國民素質         □（4）中小學學業質量分析、指導與反饋體系的構建       謝謝您的配合！ 請將報名表格填妥後，  傳真至０４－２３２９２６３０          繳費方式  □ 現金  □ 支票（抬頭：李超群）                          □ 刷卡 NT18,870（團費另加2﹪手續費）                       □ 匯款  （戶名：李超群　帳號：026532128955                                                      中國信託商業銀行-台中分行）                      「李超群先生為海峽兩岸教育交流促進協會理事長」        【註】請於報名後一週內匯款，報名完成以匯款到達協會計算，   名額20名，額滿截止，不得轉名或退款。      PS.另需附2吋彩色照片2張 (大會手冊、識別証)